东方人眼整形美容手术下睑除皱术
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下睑除皱术与上脸相比有一定的难度，手术设计需要考虑重力等影响因素。下睑老化现象从20岁就开始出现。爱美者通过注射胶原蛋白和透明质酸等填充剂进行改善。随年龄增长，细纹逐渐进展为皱纹、下垂、膨胀等。老化是人一生不可抗拒的现象。
治疗方案取决于老化的程度，可单独或联合以下方法来进行改善。
①注射填充物来改善皱纹
②脂肪注射术（自体脂肪）
③眶隔脂肪切除术
④下睑除皱术
对轻度的老化现象可采用脂肪注射术，如果下垂严重时，则需要进行除皱手术。
经结膜入路眶隔脂肪切除术由于术后经常出现明显的下睑凹陷，故应该事先说明如果出现这种情况，则需要进行脂肪注射。将眶隔隔膜的下缘进一步往下移，改善泪沟的哈姆拉（Hamra）法非常有名，最近经常被采用。
切开下睑皮肤的除皱术包括：去除下脸膨胀的眶隔脂肪、眼眶隔膜缩短缝合、眼轮匝肌缩短缝合、将眶隔脂肪移植到眼轮匝肌下方、切除下脸多余皮肤等方法。
●下睑除皱案例1●患者10年前开始感到全面部松弛下垂，特别对下睑松弛很在意，最近这种感觉更加明显。选择手术是希望让自己变得年轻些而振作起来。最想改善的部分是下睑的松弛下垂（图1）。
图1-[75岁女性]术前因眼袋、眼外侧松弛下垂、全面部松弛下垂来院就诊。
首先决定做下睑眼袋整形术，改善眼下方松弛下垂状态
1.手术方案需要全面处理松弛下垂的皮肤、欠紧致的眼轮匝肌及眶隔脂肪。
2.手术步骤设计
1）切开线：内侧1/2设计线离脸缘1.5mm画线，外侧切开线逐渐偏离下睑缘，至外眦部达3mm（图2a，b）。
2）内眦部分：视松弛程度延长切口。
3）外侧也视松弛程度适度延长切口。
4）皮肤剥离范围：下睑皮肤松弛范围（图2b）。
5）标记眶隔脂肪下垂范围（图2a，b）。
图2-a、设计：从中央到外侧逐渐偏离下睑缘的弧形切开线，外侧离外眦3mm，标记眶隔脂肪凸出部分，此处为手术时去除脂肪的位置（b图黄色部分）
图2-b、切除示意图，包含剥离范围
麻醉
准备1%利多卡因（含肾上腺素）和0.25%布比卡因各5ml（有时再加倍他米松2.5mg、碳酸氢钠5ml混合）。
实际局部麻醉时单侧使用3ml，浸润剥离范围。
手术
步骤1皮肤切开和皮下分离（图3~8）。切开时注意避开睫毛，每次切开皮肤长度5mm，逐渐延长切口至设计范围。用梅氏剪进行皮下剥离，用示指或小指边确认皮肤厚度，边剥离（图4）。
图3-皮肤切开：为准确按设计线切开，切开时必须保持皮肤在绷紧状态
图4-用梅氏剪做皮下剥离。皮肤与眼轮匝肌之间用剪刀锐性分离，为保证皮瓣的厚度均一，剪刀的尖端用示指或小指边确认皮瓣的厚度，边分离★不推荐仅采用从皮瓣创面侧目测确认的分离方法
图5-内眦下部斜形切开分离时，可见皮肤比原先伸展了3~4倍，令人吃惊，说明松弛明显
图6-分离完毕，止血处理
图7-将肾上腺素湿纱布放在皮瓣创面侧湿敷
图8-皮瓣创面侧用肾上腺素湿纱布湿敷后，对另一侧进行同样操作
★注意：皮下剥离时，90%锐性分离，20%钝性分离。
步骤2切除部分眶隔脂肪（图9～13a）。
图9-再回到先做的一侧：去除眶隔脂肪，行眼轮匝肌和眼眶隔膜开窗术
（此操作需要使用双极电凝）
图10-轻轻加压，拉出眶隔脂肪
图11-蚊式钳夹住脂肪
图12-剪去脂肪（留少许脂肪在蚊式钳侧，然后用电刀或双极电凝止血）
图13-a、切除眶隔脂肪后状态准备闭合打开的眼眶隔膜
步骤3缝缩眼眶隔膜：改善松弛的眼眶隔膜，纵横两个方向均须缝缩，近似于荷包缝合。使用7-0尼龙线（图13b）。
图13-b、闭合眼眶隔膜示意图
用7-0尼龙线闭合切口，注意眼眶隔膜上、下、左、右各方向收紧后缝合
步骤4缝缩眼轮匝肌外侧部，固定眶隔外侧部（图14~17）。
★切除长度为3~5mm。缝合时，缝合于眶骨骨膜，看似过度紧致，但该操作步骤是把术后可能松弛的因素也考虑在内。这也是防止术后眼睑外翻必需的步骤。用5-0尼龙线固定缝合2针。
图14-眼轮匝肌切口缝合完成
图15-a、切除从外侧到中央的部分眼轮匝肌（虚线表示眼轮匝肌切除范围）
图15-b、示意图虚线表示眼轮匝肌切除范围
图16-已切除部分眼轮匝肌
图17-a、收紧眼轮匝肌：用5-0尼龙线将其固定缝合于骨膜2针
步骤5眼轮匝肌缝缩术（plication）
★根据眼轮匝肌上下方向松弛的程度加减缝缩术的长度。用7-0尼龙线缝合3~4针（图17b）。
图17-b、眼轮匝肌缝缩术示意图
步骤6皮肤切除（图18~23）：该步骤必须慎重，应考虑坐位或者立位状态下的皮肤切除宽度。
图18-处理完眼轮匝肌后，将皮瓣伸展摊平（如果这种状态下决定皮肤切除范围，将导致严重后果）
图19-手指在下睑下部下方往下压迫牵拉皮瓣（做一个立位状态下的评估），与图18的仰卧状态对比，需要切除的皮肤量特别少
图20-首先在内眦部做记号（在用镊子轻轻延伸皮瓣的状态下做记号），同样的操作用于外眦。切除皮肤。内、外眦用7-0丝线缝合
图21-睫毛部分皮肤切除部分用记号笔画线，切除皮肤
★预防睑外翻的注意点如图所示：助手用手指将颊部皮肤下拉后画线设计皮肤切除范围
图22-皮肤切除后，助手保持上述的下拉皮肤状态，此时会突然担心是否会切除过多
图23-让助手松开牵拉皮肤的手指，皮瓣回位到理想位置
*过多切除皮肤是绝对禁忌的！切除不够还可以弥补
★助手用手指压住下睑下方部分皮肤并向下方牵引，将分离完成的皮肤摊平后再确定切除部分。首先确定4~5个关键点，其次将多余需要切除的皮肤做好记号。
步骤7皮肤缝合（图24）：外侧以外可以简单缝合。补充说明3
图24-皮肤缝合：外侧（外毗部）皮下缝合1针（6-0尼龙线）。外侧皮肤缝合间距密一些较好，睫毛部位缝合间距稀疏些（间距3~4mm）
★判断皮瓣下渗出（oozing）情况，如有必要可放入引流条。
补充说明
皮肤缝合应该间隔宽一些
睫毛部位的皮肤缝合可以间隔宽一些。这个部位的缝合即使间隔宽一些也不会影响伤口的愈合。术后渗血（缓慢出血）容易从缝合线间流出，这样反而能收到好的结果。
这是从神户杉本美容整形外科诊所的杉本医生那里学到的经验。30年前，在美容外科学会发表下睑手术的论文时，曾得到杉本医生的赐教。
从那时起，下睑手术最后缝合皮肤的时候总会想起杉本医生。杉本医生在一个医学技术欠发达的时代，几乎是凭借一己之力开创了美容外科，能够得到他的指导，深深地刻在脑海里。它不是一种理论，而是从失败教训中总结出来的经验，值得我们借鉴。感谢杉本医生。
步骤8术后加压包扎（图25，26）
图25-加压包扎凡士林纱布、生理盐水纱布和干纱布顺序包敷
（插入小孔引流管更好）
图26-3M胶布固定纱布，结束手术
3.术后注意事项由于分离范围较广，必须术后加压包敷。术后1~2天拔出引流条。
术后5~6天拆线（图27，28）。
图27-拆线后还有部分肿胀
图28-术后6个月下睑袋已消除，瘢痕淡化、平稳
●下睑除皱术后行脂肪注射术案例2●患者所在单位大多数员工都是年轻女性，自己显得年龄太大，特别是下睑部分的睑袋问题增加了年龄感，因而下决心手术治疗。不管怎样，患者希望变得看上去年轻一些（图1）。患者接受下睑除皱术后，为了消除细小的皱纹，定期注射透明质酸。
图1-案例[38岁女性]术前因下脸松弛下垂和眶隔脂肪下垂来院就诊
1.手术方案1）首先进行下睑除皱术。
2）如果术后仍存在下睑下部凹陷，患者仍不满意效果时，可考虑行脂肪注射术。
2.手术步骤设计、麻醉同案例1。
第1部分由于患者不想请假休息，采用分期手术，每次做一侧。
步骤1皮肤切开，下睑的皮下剥离，眶隔脂肪处理：在眶隔脂肪凸出的中心部位打开眼轮匝肌，切除眶隔脂肪，缝缩眼眶隔膜（图2～4）。
图2-切除眶隔脂肪
需切除的脂肪量较多，切除后隔膜缝缩，处理眼轮匝肌，皮肤也做了部分切除
图3-患者因为工作不想休息，手术采取单侧分期实施
图4-术后2周右侧的状态，左右区别明显
步骤2对侧手术：2周后，对侧实施同样手术（图5）。
图5-2周后，左侧行同样手术
第2部分脂肪注射术：虽然最初的目的已达到，但患者不满意泪沟区（nasojugalarea）凹陷，并希望改善。建议采用脂肪注射术，患者表示同意。
步骤1脂肪注射术：泪沟区注入脂肪后（图6），使眼周年轻化得以实现，患者本人很满意（图7）。
图6-术后2个月，脂肪注射术后即刻之后，由于对下睑凹陷很在意，
所以对凹陷部位进行了脂肪注射
图7-脂肪注射术后半年的状态下睑状态恢复佳
第3部分
第2次脂肪注射术：2年后，患者希望对泪沟区再次进行脂肪注射，故接受了第2次脂肪注射术（图8~10）。
图8-脂肪注射术后2年
再次对下睑整体凹陷很在意，故对下睑下方凹陷部位行脂肪注射术
图9-第2次脂肪注射术后即刻状态
图10-术后2年的状态
第2次脂肪注射术后2年的状态，眶隔脂肪无凸出，保持良好状态
术前较阴冷的眼神变得温和年轻。之后，患者因眼周皱纹一直在门诊接受透明质酸注射治疗。
3.术后注意事项脂肪注射术后冷敷很重要。
●哈姆拉（Hamra）法下睑除皱术案例3●患者因眼袋（laggyeyelid）（下睑下方呈下垂、膨出状）来院诊治。睑颊沟上方的眶隔脂肪凸出较严重，属于哈姆拉（Hamra）法最佳适应证（图1，2）。
图1-案例[75岁男性]术前
因眼袋（下睑下方呈局部下垂、膨出状）决定行下睑除皱术
图2-下睑术前状态示意图
1.手术方案手术方案采用哈姆拉（Hamra）法下脸除皱术。
2.手术步骤设计、麻醉
切口设计线取脸缘下2~3mm处。
局麻方法同案例1。
手术
步骤1皮肤切除设计线，标记脸颊沟、眶隔缘（图3）。
图3-术前，眶下缘和泪槽沟记号线
步骤2局部麻醉。
步骤3皮下剥离和眼轮匝肌下剥离：皮下分离达睑板层次，继续向下方深层分离至眼轮匝肌深层、眼眶隔膜浅层，下方分离至眶隔缘下方约1cm处（图2～4）。
图4-计划分离范围下端，即离眶下缘1cm处眼眶隔膜呈松弛状态，眶隔脂肪的凸起较明显
步骤4眼眶隔膜下端切开：切开隔膜下缘，眶隔脂肪自然疝出，切除疝出脂肪（图5，6）。
图5-切开眼眶隔膜下缘
眶隔脂肪向下方凸起明显，此处钳夹后切除。下方标记的设计线是让隔膜向下方降下固定缝合的设计线（箭头所示）
图6-图5状态的示意图
步骤5固定缝合眼眶隔膜：隔膜下缘自然下降8~10mm，顺其水平固定缝合（图7）。
图7-缝合眼眶隔膜，先从预定缝合线方向进针（图5）做固定缝合
步骤6水平方向缝缩眼眶隔膜：眼眶隔膜被纵向拉长，水平方向较松弛，为收紧此层次做水平方向数针缝缩（图8~10）。
图8-然后缝线在眼眶隔膜下缘部出针后打结（5-0尼龙线）
图9-眼眶隔膜缝合完1针后的状态。同样缝合完3~4针后，隔膜的隆起膨出消失
图10-图9状态的示意图
步骤7眼轮匝肌缝缩：向外上方上提，切除多余皮肤，部分眼轮匝肌固定缝合于眶隔外缘（2针，5-0尼龙线）（图11，12）。
图11-从外看到眼眶隔膜的下缘下方移动结束时，隆起膨出消失
图12-眼轮匝肌向上提起，固定缝合于眶外侧，然后切除多余皮肤
步骤8缝合皮肤：切除多余皮肤，闭合创面。为预防血肿，留置3mm×30mm的硅胶引流管24h，弹性胶布压迫固定创面（图13）。
图13-手术结束，睁眼时状态外眦部放入引流条
3.术后注意事项·术后第1天换药，确认有无血肿形成，拔出引流条。
·术后1周拆线。
·其他同前述案例。术后3~6个月观察恢复期变化（图14~16）。
图14-术后3天的状态
图15-术后3周的状态
图16-术后2个月的状态肿胀还没有完全消退
该手术方法的要点和小结
1）适当切除眶隔脂肪，然后对松弛的隔膜进行缝缩。
2）眼轮匝肌的缝缩收紧要确切。缝缩时，在眼眶的外侧骨膜上固定缝合（2针即可）。这个操作确切地做好以后，切除皮肤时，用手把脸颊的皮肤朝下拉伸到一定程度，就会感到皮肤像被锁定似的再也不可能伸展了。在这种状态下确定皮肤的切除宽度可以防止切除过多，让助手做下拉动作。
以前手术时会让患者把嘴大大地张开，使下睑不从眼球离开来确认安全区，现在的方法不需要唤起睡眠状态的患者，也可以切除必要和足够的皮肤。
3）对眼睑中央的眼轮匝肌行缝缩术要慎重。
4）皮肤的剥离范围非常广，所以要充分止血。如为了安全起见，就使用引流条。
5）手术后呈兔眼状态往往容易发生在术者对此类手术比较有把握时，所以术者应时刻小心慎重。
6）联合应用脂肪注射术是非常有效的，但同时进行会使肿胀明显，因此要向患者充分说明。
●术后潜在风险、并发症及对策●常见
1.肿胀
所有案例手术后都会出现，不同患者之间有一定程度上的差异。要仔细观察，是否存在需要处理的血肿。
2.皮肤切囗发红
术后1个月是发红最明显的时期，但下脸处癜痕通常不太明显。只有眼角等其他部位（例如脸颊、前额）的红色需要半年以上才能消退。
3.皮下瘀斑
由于皮下剥离范围很广，皮下瘀斑较常见。出血较多时，在缝合完成前进行皮下冲洗很重要。
偶见
1.血肿
术后1~2天换药时如果发现血肿，应将切口打开，冲洗清除血肿，愈后较好。
2.外眼角肿块和压痛
这种抱怨在手术后的1个月左右很常见。事先应告知患者通常状态下也会发生。
3.流泪
眼睑肿胀暂时性压迫泪管，容易流泪，不久就会有改善。
4.眼睑和结膜水肿
这是在外眦部的眶缘将眼轮匝肌缝缩固定时经常发生的现象，大约1个月后将自然消退，由于淋巴回流暂时受阻引起，难以避免。应尽量避开眼角（外眦）最边缘处，向外眦外1cm处缝2针固定后能减少此类现象的发生。如果患者诉疼痛，口服止痛药可以改善。
5.外眦增生性瘢痕
操作该手术时为了将下睑皮肤向上提拉，不得不将皮肤延伸提拉至后上方。如果只考虑缩短外眦处瘢痕长度的话，容易在此处形成猫耳（dogear）。
为了防止出现猫耳，可把外眦最外侧先做处理后（皮肤切除的临时缝合），再把中央部向垂直上方拉起处理。
罕见
兔眼（外翻）兔眼是该手术最不应该出现的并发症。先观察坐位时会出现多少剩余皮肤后，再让患者仰卧位手术，就比较顺利。
出现兔眼是术者技术不成熟的表现。不对坐位时的状况进行观察，只对仰卧位时皮肤的下垂情况进行测量是错误的。
★如果是暂时性的，等待一段时间就可恢复。如果1个月后仍不见好转，那就是皮肤切除过多，只能移植皮肤来补充不足部分。
非常罕见皮肤坏死
应该考虑到这种情况的发生是由以下不利情况联合作用导致的。只能通过整形外科手术来处理。
a.血肿未处理b.有出血倾向
c.皮下剥离层次太浅d.皮瓣的张力过大
e.发热、高温（气温）f.过度压迫固定
g.感染
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