围绝经期妇女外阴阴道萎缩症状和阴道回春的

摘要

背景：这项研究调查了一种新型点阵二氧化碳激光疗法治疗围绝经期妇女外阴阴道萎缩（VVA）的症状。

方法：本研究涉及了21名经阴道组织和阴道口粘膜组织的二氧化碳激光剥脱和凝固治疗三次的围绝经期妇女（平均年龄45±7岁）。研究者基于基线和随访情况计算了阴道健康指数（VHI）评分。受试者报告了治疗后的性功能、满意度和改善情况。使用直观类比标度来衡量治疗引起的不适。

结果：连续治疗后阴道健康和受试者对阴道症状的主观评估得到改善。在第三次治疗后12周，从统计数据看，82％的患者VHI有显著改善（P0.05）。此外，81％的受试者表示性满足度有改善，94％的受试者表示阴道回春情况改善，％的受试者表示对治疗感到满意。治疗后6-8个月，VHI改善仍然显着(P0.01)。大多数患者（97％）表示治疗后无或轻度不适。治疗过程中反应轻微且短暂，瘙痒是最常见的（20%）副作用。

结论：在这项研究中，二氧化碳点阵激光治疗与阴道健康和VVA症状的改善有关，这促使围绝经期妇女性功能改善。治疗时间很短，治疗过程中有轻微的不适。对更大规模研究人群的临床结果进行调查是正当合理的。

关键词：围绝经期泌尿生殖综合征；阴道回春；压力性尿失禁；胶原重塑；性功能障碍；外阴阴道萎缩

引言

尽管绝经前早期至绝经后晚期妇女的患病率有所不同，但外阴阴道萎缩（VVA）被认为是常见且低报的病症，接近50％的绝经后妇女报告有此症状。自我报告的生殖器症状包括干燥、刺激、酸痛和相关的性交疼痛。根据外阴阴道萎缩术语共识会议专家组，围绝经期泌尿生殖综合征（GSM）是VVA在医学上更为准确的术语，包括生殖器症状，以及性交症状（缺乏润滑、不适或疼痛和功能受损），泌尿症状（尿急、排尿困难和复发性尿路感染）。临床表现包括阴道粘膜苍白、干燥有瘀点存在。

上皮层变薄和性交期间缺乏润滑易造成性交疼痛，并可能对性满足度有不利影响。由于性健康是整体健康的一个重要部分，在妇女的一生中发生着变化，所以性健康方面的问题可能会影响生活质量。许多有性健康问题的妇女并不知道，随年龄的增长，泌尿生殖解剖和生理的变化会影响性功能。有关妇女对围绝经期阴道变化治疗方案的真实看法的调查结果显示，59％的接受这项调查的妇女认为这些症状影响了性满足度；近四分之一（23％）的调查对象反映这些症状影响了整体性情和整体生活愉悦度。

目前的治疗方法包括局部治疗和激素治疗。北美围绝经期协会(NAMS)更新了其在年关于治疗绝经后妇女症状性GSM的立场声明,认为非激素疗法可缓解轻度症状，而雌激素疗法是中度至重度症状最有效的治疗方法。然而，他们进一步指出，在长期的临床研究中，没有对子宫内膜的安全性进行研究，也没有足够的数据证实局部雌激素在乳腺癌妇女中的安全性。因此，NAMS指出，治疗选择取决于症状的严重程度、个体患者治疗的有效性和安全性以及患者的偏好。

虽然非激素阴道保湿剂和润滑剂可以安全地用于GSM症状，但需要定期使用才能达到最佳效果。阴道雌激素似乎比非激素凝胶更有效地缓解症状。有时采用全身性雌激素疗法；然而，10%-20%的妇女服用全身性雌激素时也可能有残留的GSM症状。乳腺癌疗法增加了GSM症状的患病率，这与生活质量呈负相关。对这组妇女采用局部雌激素治疗仍有争议。此外，由于副作用，如尿失禁症状的恶化，许多妇女不愿使用激素治疗。

激光疗法是一种新型的GSM非激素治疗方法。用于治疗外阴阴道病症的激光术的概念是使用具有高吸水性波长的激光，例如二氧化碳（CO?）激光（10,nm），剥脱和凝固阴道和外阴组织。Er:YAG激光还通过热扩散到阴道壁刺激非剥脱性光热效应。由于受热引起伤口反应，并导致萎缩皮肤中组织重塑，产生胶原蛋白和弹性纤维新生物。然后通过收紧外阴阴道复合体的支撑结构来恢复阴道的肌肉张力。先前二氧化碳激光疗法已经证明显著改善了绝经后妇女的GSM症状。也已经表明应用点阵二氧化碳激光疗法恢复了绝经后非雌激素化妇女的阴道黏膜结构。

在迄今公布的试验中，仅对绝经后妇女进行了研究，主要是治疗后12周的短期随访。因为VVA症状在妇女的生命周期中可随时发生，本研究调查了围绝经期妇女阴道组织和阴道口粘膜组织的剥脱和凝固治疗中点阵二氧化碳激光的影响。在最终治疗后12周以及更长的期限6个月时评估了临床结果。

研究设计

这项前瞻性研究是在西班牙马德里的HMMontepríncipe医院进行的。研究参与者包括向诊所反映有月经不调和VVA症状（阴道干燥、刺激、酸痛或与相关的性交疼痛）的围绝经期妇女。研究排除标准是连续12个月月经停止、怀孕、既往阴道重建手术或在过去12个月内有阴道紧缩治疗、急性或复发性尿道感染、活跃性生殖器感染、未诊断的阴道出血、以及患有激素失调或任何可能干扰研究依从性的严重疾病或慢性疾病。医院伦理委员会批准，并获得研究受试者书面知情同意。

研究方案

围绝经期妇女用点阵二氧化碳激光（CO?REIntima；美国马萨诸塞州韦兰市SyneronCandela）进行阴道外和阴道内治疗。使用以下配置进行阴道的治疗：正方形图案，内部手柄的深度模式，点阵密度为4％-5％，能量水平为40-55mJ。将窥器笼引入到阴道口，并将手柄插入到治疗部位的内部边缘（在阴道内达11cm）。使用几滴婴儿油以便插入阴道口时有更大的舒适感。将手柄定位至可与阴道壁接触，并在每1厘米刻度处施加脉冲，然后缩回至4-5厘米深处。将手柄旋转45°-90°，重新插入，直到在每个深度施加4-8次脉冲。

使用深度模式和六边形或正方形图案的独立手柄进行外部处理。以40mJ的能量水平和3％-4％的点阵密度实施单遍无重叠治疗。受试者每隔3至4周接受三次治疗。在诊所实施该疗法，不需要镇痛/麻醉。建议患者在治疗后至少7天避免发生性交性行为和使用棉塞。

研究的主要目的是评估最终治疗后12周阴道健康指数（VHI）的变化。次要目标包括最终治疗后24周的VHI变化，以及受试者对VVA症状和性满足度变化的主观评估。

数据评估

研究者进行了VHI调查（阴道健康的定量评估）以评估与基线相比，治疗后和最终治疗后随访时(第6、12、24周)阴道弹性、阴道液量、阴道pH值、上皮完整性和湿度的变化。使用直观类比标度来衡量治疗引起的不适。受试者完成了五点李克特量表问卷，以报告治疗后性功能、满意度和改善情况。通过对配对数据的威尔科克森符号秩检验,分析基线与随访VHI评分之间的差异。统计学意义设置在P0.05。

结果

该研究包括21名围绝经期妇女（平均年龄45±7岁），在进行了三次阴道内部和外部点阵二氧化碳激光治疗（其中1名仅被治疗一次）。基于每次治疗情况和最终治疗后12周的随访评估了患者。最终治疗后6-8个月（24周随访），16名患者返回进行了一次长期随访。　

研究者定性VHI评估

在基线时，围绝经期研究人群的平均VHI评分为17.7±1.6（范围15-20）。连续治疗后阴道健康显著改善（P0.01，单组中位数的威尔科克森符号秩检验），在治疗后12周和24周随访时VHI平均改善分别为2.2和2.1分（图1）。在第三次治疗后12周时，从统计数据看，82％的患者显示VHI评分显著增加（P0.05，配对数据的威尔科克森符号秩检验），平均分为20.0±2.1（范围17-24）。6名患者VHI评分＞20。从统计数据看，与基线相比，24周随访时改善仍然具有统计学意义（P0.01），平均VHI评分为19.7±1.4（范围18-23）。

图1研究访视提供的研究者评估阴道健康指数评分的平均增加值；缩写：Tx，治疗；w，周；FU，随访

受试者评估

受试者对阴道和性症状的评估也随着连续治疗而改善（图2）。在第三次治疗后12周时，81％的受试者表示性满足改善（摩擦更多，并伴有更多次数和高质量的高潮），94％的受试者表示阴道回春改善（阴道紧缩度增加，干燥和萎缩改善）。所有受试者（％）表示对治疗满意，94％的患者推荐该疗法。治疗后24周，受试者阴道回春和总体满意度的改善仍高达88％，但性满足度下降，与6周随访评估时相似（图2）。

图2研究访视时受试者对阴道症状问卷的评估；缩写：Tx，治疗；w，周；FU，随访

安全性结果

治疗不需要镇痛/麻醉。平均治疗时间为19±3分钟，包括治疗区检查和准备（用消毒溶液清洗治疗区）。大多数患者（97％）表示阴道内外治疗阶段伴随无到轻度疼痛（阴道内治疗和阴道外治疗平均不适分别为1.6±1.4和2.49±1.36）。直接治疗反应是轻微和短暂的，在1–2天内消退，包括灼热感（20%）、瘙痒（20%）、瘀伤（4%）、肿胀（4%）、刺痛感（4%）、麻木（4%）和紫癜（2%）。无治疗并发症，不良影响仅限于一位50岁患者在首次治疗后有轻度尿路感染，但每周口服抗生素治疗后尿路感染彻底消退。在其他两次治疗之后，该患者没有出现感染复发或任何其他不良症状。

讨论

长期以来，二氧化碳激光被认为是一种精确和可预测的疗法，通过胶原蛋白再生和重塑剥脱异常组织，及热诱导的胶原收缩，来使光老化皮肤恢复活力。已经研究了二氧化碳激光脉冲在人体皮肤中诱导的组织学变化，并与铒激光剥脱引起的伤口愈合组织收缩进行了比较。单遍二氧化碳激光治疗与多遍Er:YAG激光剥脱对术后即刻活检和随后3或6个月的纤维增生程度产生同等的热损伤。三遍二氧化碳激光治疗引起的胶原收紧在术后6个月仍持续存在。点阵技术导致新胶原蛋白形成和皮肤收紧，具有短期术后红斑的附加受益以及有利的受益-风险比。点阵二氧化碳激光剥脱也用于改善硬化性苔藓女性的生殖器皮肤状况和黏膜组织。

胶原重塑的再生作用已被应用于治疗泌尿生殖系统的变化，例如由于雌激素水平下降而发生的阴道上皮层变薄和萎缩。热诱导的热重塑与新胶原蛋白沉积改善了阴道的组织质量，而外阴唇的剥脱产生了组织再生。二氧化碳激光能够通过从上皮释放糖原和酸性粘蛋白来恢复阴道粘膜的pH值。干燥和瘙痒、排尿困难和复发性感染等症状可以通过增加重新平衡乳杆菌的糖原来缓解，这些乳杆菌可抑制致病细菌的生长和毒性。

先前的二氧化碳激光疗法已经证明显著改善绝经后妇女的GSM症状。然而，激光治疗对经历了分娩和年龄相关的VVA阴道和性症状的围绝经期妇女的影响，尚未有报道。与绝经后妇女的其他研究类似，我们的研究数据表明，进行了三次点阵二氧化碳激光阴道治疗的围绝经期妇女的VHI评分显著增加。两次治疗后VHI评分增加显著（P=0.）。两次治疗后相关的VVA症状也有改善，大多数患者表示性满足和紧缩效应改善（阴道回春）。三次治疗后结果高度显著（P0.01）。尽管在二氧化碳激光剥脱术后12个月观察到表面皱纹和光损伤有临床改善，但是对于３个月以上的阴道二氧化碳激光长期疗效缺乏数据支持。虽然此项研究的围绝经期人群样本量有限，但确实支持三次治疗后长达8个月阴道健康和VVA症状仍有显著改善的情况。未来在此研究人群中进行维持治疗可能是必要的，胶原重塑对这些妇女新出现的更年期症状的影响仍是未知的。应探讨二氧化碳激光疗法作为一种非激素治疗方案，在此过渡阶段潜在预防或减少更年期GSM症状的作用。

结论

在此研究人群中，点阵二氧化碳激光治疗与阴道健康的改善和VVA症状的改善有关，促使围绝经期妇女对性亲密的满意度提高。在24周随访时改善继续保持。治疗时间很短，治疗过程中有轻微的不适。在美国的一个多中心研究中，研究人员目前正在对绝经后人群治疗后12月的长期临床结果进行调查。

Source:FractionalCO?lasertreatmentforvulvovaginalatrophysymptomsandvaginalrejuvenationinperimenopausalwomen,InternationalJournalofWomen’sHealth,AUG

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