肉毒毒素不光除皱纹还能治疗脑瘫

脑性瘫痪定义

脑瘫是一组由于发育中的胎儿或婴儿脑非进行性损伤所引起的持续存在的运动和姿势发育障碍症候群，导致活动受限。

合并症

脑瘫常伴其他脑功能障碍，包括智力障碍、行为和情绪障碍、癫痫发作、视力障碍、言语障碍和听力障碍。

此外，许多脑瘫患儿还有生长障碍、肺部疾病、骨科问题(如关节半脱位、脱位和髋关节发育不良)、骨质减少及泌尿系统疾病。

一般来说，儿童的运动失能越严重，则存在共存疾病的可能性也越高。由于存在这些风险，所以脑瘫患儿应常规筛查是否存在智力、视力、听力和言语障碍。

确诊年龄

脑瘫确诊年龄通常为l～2岁，甚至5岁。近年来随着方法学的进展，可以在校正年龄5月龄之前作出脑瘫诊断或风险预测。

校正年龄5月龄之前，预测脑瘫风险的有效工具是校正年龄1月龄时的磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI，敏感度86％～89％)，Prechtl的全身性运动评估(GMA，敏感度98％)和Hammersmith婴儿神经系统检查(HINE，敏感度90％)；

校正年龄5月龄及之后，预测脑瘫风险较有效的工具是MRI(敏感度86％～89％)、HINE(敏感度90％)和幼儿发育评估(C指数83％)；

脑瘫或脑瘫高风险患儿及时转诊至康复专业人员接受特异性早期干预，可以优化运动和认知可塑性、预防继发性并发症、改善预后。

分型

临床上根据神经病理学特点将脑瘫分为以下类型：

(1)痉挛型占脑瘫人群的70％～80％，以速度依赖性肌张力增高、痉挛姿势、选择性运动受限和病理性反射为特点，病变位于锥体系通路，根据受累肢体情况可进一步分为单侧性瘫(包括单肢瘫和偏瘫)和双侧性瘫(包括双瘫、三肢瘫、四肢瘫)；

(2)不随意运动型占10％～20％，以肌张力不稳定、非对称姿势和不随意运动为特点，可以表现为肌张力障碍、舞蹈．手足徐动，病变位于锥体外系的基底节区；

(3)共济失调型占5％左右，以肌张力低下、平衡和共济障碍、运动启动缓慢和协调不良为特点，病变位于小脑及其联络通路；

(4)混合型脑瘫可以是上述两种类型的混合出现。

脑瘫是目前导致儿童肢体残疾的最常见原因，随着患儿日益成长，可伴发不同类型及不同程度的继发性功能障碍和损害，给家庭和社会带来沉重的经济和精神负担。

80%的脑瘫患儿以痉挛为主要核心症状，如果其痉挛未能得到有效控制，痉挛肌群会持续过度活动，而拮抗肌群则会持续被动牵伸，如此反复可导致患儿明显的运动受限和姿势异常，如步行困难、“剪刀腿”、尖足和蹲伏步态等；

其次，随着年龄的增长，脑瘫患儿的痉挛肌群与骨骼生长速度不匹配，易于诱发跟腱挛缩、腘绳肌短缩或髋关节脱位等继发畸形。

因此，合理控制和处理脑瘫患儿肢体痉挛，可减少或防止患儿继发性不良代偿和功能损害，这对改善和提高脑瘫患儿的生活质量尤为重要。

痉挛性脑瘫

脑瘫常规治疗

手术治疗

推荐选择性脊神经后根切断术的适应证为：

1.单纯痉挛、Ashworth分级法肌张力Ⅲ级以上者；

2.软组织无明显畸形或仅有轻度挛缩畸形、骨关节畸形较轻者；

3.术前躯干、四肢有一定的运动能力；

4.智力能配合康复训练者，年龄在三周岁以上；

5.少数以痉挛为主的混合型脑瘫以及严重痉挛与僵直，影响日常生活、护理和康复训练者。

其中前四项为绝对适应证，后一项为相对适应证。

推荐选择性脊神经后根切断术的禁忌证：

1.智力低下，不能配合术后康复训练者；

2.肌力弱，肌张力低下，肢体运动能力缺乏者；

3.手足徐动、共济失调、震颤与扭转痉挛等椎体外系病变者；

4.肢体严重固定挛缩畸形；

5.脊柱严重畸形和脊柱不稳者。

其中前四项为绝对禁忌证，后一项为相对禁忌证。

推荐采用选择性脊神经后根切断术（selec?tiveposteriorrhizotomy,SPR）作为规范术式的名称。

推荐矫形外科手术（含周围神经手术）为痉挛型脑瘫外科治疗的二期手术，是SPR手术的重要补充，不建议先行矫形手术。

应先行选择性脊神经后根切断术降低肌张力，解除痉挛；根据肢体残留的畸形情况再行矫形治疗。

一期SPR手术在先，二期矫形手术在后，二期手术是对SPR的重要补充，二者次序不宜颠倒。

两期手术应相隔半年以上，两期手术之间还应加强康复训练，而此阶段是康复训练的黄金时段。

推荐痉挛型脑瘫治疗遵循三项原则：解除痉挛，矫正畸形，实用康复。推广脑瘫外科治疗与康复一体化模式。

神经生长因子可用于缺氧缺血性脑病，脊髓及周围神经损伤等治疗，应用于脑瘫治疗尚缺乏大样本研究循证医学依据。（推荐强度D级）

里程碑

目前，药物治疗和非药物治疗可在不同程度上改善脑瘫患儿肢体痉挛，但各治疗方案会受到诸如患儿年龄、痉挛程度、药物剂量、不良反应、药物间相互作用、患儿依从性、并发症（如癫痫发作）以及费用等诸多因素的影响。

年Koman等首次报道局部肌肉注射A型肉毒毒素（botulinumneurotoxinA，BoNT-A）可明显减轻脑瘫患儿肢体痉挛。随后BoNT-A在脑瘫康复领域的广泛应用和良好的临床疗效，为脑瘫痉挛的治疗开创了新的里程碑。

年Novak等系统性评价进一步明确，BoNT-A改善脑瘫患儿肢体痉挛疗效显著。越来越多的研究证实，BoNT-A在治疗脑瘫痉挛方面呈现出广阔的应用前景。

BoNT-A应用不当可导致严重不良反应，如乏力、吞咽困难、呼吸问题，甚至死亡等。

因此，为规范BoNT-A在脑瘫治疗中的应用，充分发挥BoNT-A的治疗作用，把其不良反应降至最低，由中华医学会儿科学分会康复学组主持，邀请小儿神经科、康复科、儿童保健科、物理治疗、作业治疗等相关专业的专家参与讨论，结合中国实情及儿童肢体痉挛处理的临床经验，并重点参考相关共识和指南达成以下专家共识。

肉毒毒素

肉毒毒素是一类由肉毒杆菌产生的外毒素，一共七型。除C2属细胞毒素外，其他都是神经毒素。

其中A型毒力最强，因此，市面上应用最多的肉毒毒素基本上都是A型肉毒。A型肉毒杆菌毒素属于Zn2+依赖的蛋白水解酶家族，结构上包括一条kD的重链和一条50kD的轻链；

其中重链可以特异性地与神经细胞胞膜结合进入细胞；

轻链可以特异性地水解突触前膜上的SNAP-25蛋白（突触体相关蛋白-25），从而影响参与细胞内吞、胞吐功能的SNARE(solubleNSF-attachmentproteinreceptor)蛋白的活性，导致含乙酰胆碱的小泡不能结合到突触前膜的胞浆膜，从而不能释放，受累的神经冲动就不能刺激所支配肌肉收缩。

但是肉毒毒素的这种作用是暂时的、可逆的，随着其在神经末梢内逐渐降解、失活，乙酰胆碱释放缺失导致新轴突发芽再生，原来的神经肌肉接头重新恢复活性，肉毒毒素的作用就消失了。

种类

作用机制见上图

肉毒毒素注射的禁忌证

具体包括：

①怀孕或哺乳期妇女；

②在治疗区域有活动性感染（如：单纯疱疹、痤疮和丹毒等）

③肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩体质；

④凝血异常（如：血小板低下症，正在使用抗凝血剂）；

⑤治疗区有活动性皮肤病，如银屑病或湿疹等；

⑥已知对肉毒毒素或复合蛋白成分敏感或过敏（包括A型肉毒杆菌素、人血白蛋白、明胶蛋白、乳糖、氯化钠或丁二酸钠）；

⑦治疗区域已经存在动作无力（如：因小儿麻痹、贝尔氏麻痹）或治疗区域的肌肉已经无法主动收缩；

⑧患有神经肌肉疾病，包括不只限于肌萎缩性脊髓侧索硬化、重症肌无力、蓝伯-伊顿肌无力症、肌肉病变等；

⑨正在接受会抑制神经肌肉传导或影响毒素效果的药物治疗如氨基糖甙类药物、青霉胺、奎宁和钙离子拮抗剂等；

⑩严重的系统性疾病患者；需要靠面部表情谋生的人如演员、歌手等；精神不稳定或有不现实目标的人。

注射BoNT-A的主要目的是通过降低脑瘫痉挛肌肉的过度活动，创造一个时间窗，以提高患儿的运动和活动表现能力。

治疗的主要目标则在于进行症状管理，如缓解疼痛、改善外观、防止皮肤损害、预防及减少畸形发生、增加关节活动度、延缓外科矫形手术时间、提高矫形器配戴的耐受性等。

肉毒毒素治疗方案

病例选择：

BoNT-A适用于局灶性痉挛状态的改善和管理，其肌肉注射的选择是基于特殊存在的症状或不正常的姿势和畸形。

脑瘫患儿有局部痉挛或肌张力障碍且妨碍其粗大和精细运动功能、影响个人护理和卫生、引起疼痛、干扰睡眠、影响矫形器和座椅等其他治疗方法的应用或影响外观等问题，均可考虑使用BoNT-A治疗。

推荐儿童注射BoNT-A的适宜年龄为不小于2周岁。

注射部位及剂量：

进行BoNT-A注射前，应根据脑瘫患儿的临床症状及异常姿势找出相关痉挛靶肌群，从而确定注射部位。

BoNT-A治疗的定位技术包含两个层次：

第一层次是确定注射的靶肌肉.

第二层次是寻找靶肌肉的神经肌肉接头高密度区域。

为尽可能提高BoNT-A治疗效果，应尽可能多地把BoNT-A注射到靶肌肉的神经肌肉接头高密度区域。

目前常用的定位技术主要有徒手、经皮或肌内电刺激、超声和肌电图。

肌电图常联合麻醉定位，容易出现声音信号发放降低，或患儿会因运动控制受限而难于配合肌电图定位。

BoNT-A注射建议采用电刺激或超声引导。

剂量

1.推荐BoNT-A（商品名：保妥适）

每次注射最大总剂量为U或16~20U/kg，

每次大肌肉注射的最大剂量为6U/kg，小肌肉为2U/kg，每个注射位点的最大剂量为50U。

2.BoNT-A（商品名：衡力）

每次注射的最大总剂量应小于U或小于12U/kg，

临床随访研究进一步证实该剂量范围内BoNT-A（商品名：衡力）的安全系数较高。

不良反应

其不良反应相对温和且持续时间较短。

文献报道BoNT-A注射的局部不良事件发生率为0~30%，症状较轻且有一定的自限性，2~3周即可消退，临床上以疼痛、水肿、红斑、瘀斑和局部无力等较为常见，重复注射不会增加不良事件发生风险。

BoNT-A注射的全身性不良反应（包括恶心、乏力、尿失禁、哮喘、呼吸道感染、发烧、流感样症状和皮疹等）则很少发生，

另外，BoNT-A注射也不会增加癫痫发作的风险。

监测及随访

做好注射后的随访工作，一般建议患儿注射后1~3周需回院复诊，随后密切监测患儿注射后4~6个月的身体状况，以评估BoNT-A的疗效和决定是否需要重复注射。

如果患儿注射后仍见显著的肢体痉挛，应仔细寻找原因，这可能与病例入选不当、靶肌肉选择不当、药物注射剂量不够、肌肉注射位置不精准、注射后未行有效的康复训练等有关。

如果BoNT-A注射有效且已间隔3~6个月以上，因痉挛而功能改善不再明显，可考虑重复注射。

从长远来看，儿童对BoNT-A注射可能会出现继发性无效现象，可能与固定挛缩、肌肉纤维化或BoNT-A抗体产生等因素有关。

评估

目前常用工具包括：

高肌张力评估工具

改良Tardieu量表

改良Ashworth量表

GMFCS

MACS

粗大运动功能测试（grossmotorfunctionmeasure，GMFM）

手功能测评，

选择性运动控制能力、护理需要、运动分析、功能任务分析、目标达成量表、座椅和姿势评估、社会生活能力等。

肉毒毒素注射后的联合治疗

脑瘫患儿接受BoNT-A注射后的联合治疗非常重要

研究显示：

1.对于接受BoNT-A注射的脑瘫患儿，联合肌肉牵伸、力量训练及上肢功能目标训练，其疗效显著优于单纯的功能性治疗；

2.有关BoNT-A联合矫形器治疗脑瘫获益的证据很充分；

3.对于骨骼畸形和挛缩的脑瘫患儿，实施矫正手术有一定的积极作用，其中BoNT-A注射的目的之一就是延缓手术时机及避免患儿多次手术，以免过度削弱发育中的肌肉。

4.围术期BoNT-A注射有助于减轻痉挛引起的术后疼痛。

5.BoNT-A的注射也有助于确认手术指征，如果患儿在注射靶肌肉后其功能恶化，则应谨慎对待这些肌肉，避免任何手术；

6.在严重广泛性痉挛的情况下，口服解痉药物或鞘内注射巴氯芬与BoNT-A治疗联合应用疗效较好；

7.长期随访研究提示，BoNT-A联合选择性脊神经后根切断术可显著改善痉挛型双瘫患儿的粗大运动功能。

预期

对于年龄小于5岁，痉挛为轻至中度，受损肢体有主动运动，有足够的抓握力量，能够参加运动强化训练或家庭支持的患儿，BoNT-A治疗可改善脑瘫患儿步态、移动能力及手功能，显著提高其生活质量；

对于痉挛中至重度，固定挛缩，或能够耐受系列性石膏和矫形器的患儿，BoNT-A治疗可改善临床症状。

目前有强有力的证据（A级水平）表明：BoNT-A治疗可缓解脑瘫的下肢痉挛，提高上肢目标性运动技能，改善马蹄足，短期延缓髋脱位；

有良好的证据（B级水平）表明BoNT-A治疗可缓解上肢痉挛，增加下肢的关节活动度和肌肉长度，提高粗大运动功能。

总结

合理规范地应用BoNT-A治疗脑瘫可明显改善患儿痉挛，结合针对性的功能康复，可提高其运动功能和改善临床症状，提高患儿生活质量。

转载请注明：http://www.tzjhsl.com/zwcs/695779.html